|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Versehrten
- u. Behinderten - |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sportgemeinschaft
Bad Schwartau e. V. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Beitrittserklärung |
|
||||||||||||||
|
|
zur |
|
||||||||||||||
|
|
Versehrten -
u. Behinderten - Sportgemeinschaft Bad Schwartau e.V. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Name: ...................................................... |
Vorname:
...................................................... |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
geb.am:
.................................................... |
in:
.................................................................. |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Beruf: ........................................................................................................................................... |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Straße/Nr: ..................................................................................................................................... |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Plz/Ort: ......................................................................................................................................... |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Telefon: ...................................................... |
Telefax:
........................................................ |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bei mir
liegen folgende Gesundheitsstörungen / Behinderungen vor: |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................................................................................................................................................. |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................................................................................................................................................. |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grad der
Behinderung (GdB )
..................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Folgende
Dienststelle hat die oben genannten Gesundheitsstörungen/Behinderung |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
festgestellt:
.................................................................................................................................. |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Versorgungsamt
in:
.................................................
Geschäftszeichen:
...................................... |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Berufsgenossenschaft
in:
........................................ Geschäftszeichen: ....................................... |
|||||||||||||||
|
|
(Anschrift und Geschäftszeichen
bitte genau angeben) |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ich bin
krankenversichert bei:
...................................................................................................... |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........................................................................................................................................................ |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Die
Mitgliedschaft am verordneten Rehasport ist
freiwillig |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
und
beinhaltet die Sportversicherung gem. Rahmenvereinbarung. |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bad Schwartau, den .................................... Unterschrift:
................................................. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bankverbindung: |
Sparkasse
Holstein, Kto.-Nr.
2006534, BLZ 21352240 |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zum Drucken bitte das Formular mit der Maus markieren und auf den „Drucken“- Button Ihres Browsers klicken.